羊水

簡介

所謂羊水,是指懷孕時子宮羊膜腔內的液體。在整個懷孕過程中,它是維持胎兒生命所不可缺少的重要成分。在胎兒的不同發育階段,羊水的來源也各不相同。在妊娠第一個三月期,羊水主要來自胚胎的血漿成分;之后,隨著胚胎的器官開始成熟發育,其他諸如胎兒的尿液、呼吸系統、胃腸道、臍帶、胎盤表面等等,也都成為了羊水的來源。

羊水的成分與顏色

成分:

羊水的成分98%是水,另有少量無機鹽類、有機物荷爾蒙和脫落的胎兒細胞。羊水的數量,一般來說會隨著懷孕周數的增加而增多,在20周時,平均是500毫升;到了28周左右,會增加到700毫升;在32~36周時最多,約1 000~1 500毫升;其后又逐漸減少。因此,臨床上是以300~2 000毫升為正常范圍,超過了這個范圍稱為"羊水過多癥",達不到這個標準則稱為"羊水過少癥",這兩種狀況都是需要特別注意的。

顏色:

羊水的顏色隨孕周增加而改變。

足月以前,羊水是無色、澄清的液體;足月時因有胎脂,胎兒皮膚脫落細胞、毳毛、毛發等小片物混懸其中,羊水則呈輕度乳白色并混有白色的絮狀物。

從羊水的顏色還可以知道孕期的情況:

黃綠或深綠色:胎兒窘迫癥。

標紅或褐色:胎兒死亡。

金黃色:母兒血型不合溶血所致羊水膽紅素增高。

粘稠黃色:過期妊娠,胎盤功能不全等。

渾濁膿性或帶臭味:宮腔感染。

羊水的作用

1、在妊娠期,羊水能緩和腹部外來壓力或沖擊,使胎兒不至直接受到損傷。

2、羊水能穩定子宮內溫度,使不至有劇烈變化,在胎兒的生長發育過程中,胎兒能有一個活動的空間,因而,胎兒的肢體發育不至形成異常或畸形。

3、 羊水可以減少媽媽對胎兒在子宮內活動時引起的感覺或不適。

4、 羊水中還有部分抑菌物質,這對于減少感染有一定作用。

5、 在分娩過程中,羊水形成水囊,可以緩和子宮頸的擴張。

6、 在臀位與足位時,可以避免臍帶脫垂。

7、 在子宮收縮時,羊水可以緩沖子宮對胎兒的壓迫,尤其是對胎兒頭部的壓迫。

8、 破水后,羊水對產道有一定的潤滑作用,使胎兒更易娩出。

胎膜早破,能進行分娩嗎

孕婦還沒有正式進入產程以前,胎膜就已經破裂,大量的羊水流出,這種情形在醫學上稱為“胎膜早破”,發生的幾率從2%~19%不等。

若懷孕未滿16周,此時若要提前讓胎兒娩出,胎兒的肺臟、肝臟可能不夠成熟,便會出現早產兒。早產的孩子可能會有很多并發癥,譬如腦部缺氧,或者將來發生視力障礙。對醫療人員來說,常常是進退兩難,只能衡量胎兒的大小來決定處理的方式:

懷孕的周數16~24周,這種胎兒生下來后,存活的幾率不超過25%,而且先天性畸形的可能性較高,通常建議立刻終止懷孕,以免母體受到感染。

懷孕25~33周的話,醫師常采取保守的治療法。會利用抗生素預防感染,利用安胎的藥物盡量保住胎兒,同時會使用類固醇加快胎兒肺臟成熟。

懷孕34~36周,肺部多半已經較為成熟,這時候對醫師來說,處理上相對容易些——可以利用催產素或前列腺素,盡可能讓胎兒在24小時之內出生,因為超過24小時以后,細菌感染的幾率增加,胎兒發生敗血癥,或者母親發生感染的幾率都會相對提高。假使有其他的懷孕并發癥,譬如胎兒的心律不齊、胎位不正,或者其他的原因,可以直接利用剖宮生產讓胎兒娩出。

羊水穿刺最佳時間

做產前診斷最佳穿刺抽取羊水時間是妊娠16~20周。因為這時胎兒小,羊水相對較多,胎兒漂在羊水中,周圍有較寬的羊水帶,用針穿刺抽取羊水時,不易刺傷胎兒,抽取20毫升羊水,只占羊水總量的1/20~1/12,不會引起子宮腔驟然變小而流產,而且這個時期羊水中的活力細胞比例最大,細胞培養成活率高,可供制片、染色,作胎兒染色體核型分析、染色體遺傳病診斷和性別判定,也可用羊水細胞DNA做出基因病診斷、代謝病診斷。測定羊水中甲胎蛋白,還可診斷胎兒開放性神經管畸形等。

妊娠晚期,羊水穿刺檢查可測定血型、膽紅素、卵磷脂、鞘磷脂、胎盤泌乳素等,了解有無母兒血型不合、溶血、胎兒肺成熟度、皮膚成熟度、胎盤功能等。

羊水有關的疾病

關于羊水偏少

羊水量的測量,是評估懷孕正常與否的重要指標。但隔了一層肚皮,我們實在很難正確地去評估羊水的多少。

目前,幸孕網獲知醫院大多是通過超音波來了解羊水量的狀況,采取“羊水指數法”來確定羊水量是否正常。方法是:將子宮分為四個象限,分別量每個象限中羊水的最大深度,再相加求其總和。總和值在8~27厘米的范圍之內屬于正常狀態,小于8為羊水過少,大于24則為羊水過多。

羊水過少癥

羊水過少,也是胎兒異常或母親潛存疾病的重要表現。即使當時胎兒沒有異常的情形,等出生后,此類新生兒的周期性患病率和死亡率也比一般嬰兒高。因此,當出現羊水過少現象時,應立即先找出病因。

常見的病因

1、母親方面:母親存在水分攝取不足、低容積血癥、藥物影響、妊娠高血壓等狀況。

2、胎兒方面:妊娠早期破水、胎兒生長遲滯、胎兒過期過熟、胎兒異常(如:胎兒泌尿系統異常)、胎盤功能不足。

3、其他方面:醫療造成或沒有明顯原因。

對應治療

當發現孕婦有早產破水的情況時,必須檢測是能夠繼續安胎,還是感染已相當嚴重必須及早生產;當發現有胎兒異常的情形時,必須確定是胎內治療還是提早生產,或是足月生產再治療等等。

假如羊水過少又合并有胎兒生長遲滯,那就必須考慮提早生產,因為這已經意味著存在某種程度的胎兒窘迫,繼續懷孕無法確保全全。

此外,長期羊水過少也會使胎兒受壓迫,產生面部畸形或手腳姿勢不正確,因此必要時還應該給予羊水灌注,增加羊水量。

羊水過多的概述

正常妊娠時的羊水量隨孕周增加而增多,最后2~4周開始逐漸減少,妊娠足月時羊水量約為1000ml(800~1200ml),凡在妊娠任何時期內羊水量超過2000ml者,稱為羊水過多(polyhydramnios)。

正常妊娠時的羊水量隨孕周增加而增多,最后2~4 周開始逐漸減少,妊娠足月時羊水量約為1000ml(800~1200ml),凡在妊娠任何時期內羊水量超過2000ml者,稱為羊水過多(polyhydramnios)。最高可達20000ml。多數孕婦羊水增多較慢,在較長時期內形成,稱為慢性羊水過多;少數孕婦在數日內羊水急劇增加,稱為急性羊水過多。羊水過多的發生率,文獻報道為0.5%~1%,妊娠合并糖尿病者,其發生率可達20%。羊水過多時羊水的面板、性狀與正常者并無異樣。

臨床表現

慢性羊水過多,發病緩慢,孕婦比較適應,癥狀較輕。但子宮高度膨脹時,亦有壓迫癥狀。急性羊水過多患者,常產生嚴重的壓迫癥狀。主要癥狀:(一)腹部脹痛、消化不良;(二)膈肌上升、心臟移位,影響心肺功能,出現呼吸急促、心悸、脈速,不能平臥;(三)因腹腔壓力高、靜脈回流受阻,出現外陰及下肢水腫、靜脈曲張。因子宮張力過高,容易發生早產,合并妊高征多。胎膜破裂時,大量羊水迅速流出,子宮驟然縮小,易引起胎盤早剝。臍帶可能隨羊水沖出而致臍帶脫垂。產后因宮縮乏力而致產后大出血。腹部檢查:腹壁緊張,皮膚發亮,腹部膨大顯著大于妊娠月份,宮底高度及腹圍大于正常妊娠。觸診有液體震動感,胎位異常,多捫不清,胎心遙遠或聽不清,胎頭浮沉感明顯。

羊水栓塞

概述

羊水栓塞(amniotic fluid embolism,AFE)是產科的一種少見而危險的并發癥。發生率文獻報道不一致,為1∶5000~1∶80000,但病死率高達50%~86%。據全國孕產婦死亡調研協作組報道,1984~1988年間,全國21個省、市、自治區孕產婦死亡共7485例,羊水栓塞占孕產婦死亡總數的5.4%,居死因順位的第4位。

病因學

羊水中的有形物質進入母體血迴圈而引起一系列病理生理變化。羊水中的有形物質包括:扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等。其誘因如下:①經產婦居多;②多有胎膜早破或人工破膜史;③常見于宮縮過強或縮宮素(催產素)套用不當;④胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術產易發生羊水栓塞;⑤死胎不下可增加羊水栓塞的發病率。羊水進入母體迴圈的條件是胎膜已破;有較強的子宮收縮;血管開放。進入的途徑為子宮頸內膜靜脈及子宮下段靜脈;胎盤邊緣靜脈竇;損傷的子宮血竇,如子宮破裂、子宮頸裂傷。

發病機理

1.急性呼吸迴圈衰竭:羊水中存在來自胎兒的微粒物質,一旦進入母體血迴圈,則微粒物質栓塞造成小血管機械性阻塞,這些微粒物質還具有化學介質性質,能刺激肺組織產生和釋放前列腺素F2α、E2及5-羥色胺等血管活性物質。使肺血管發生痙攣,致肺動脈壓升高,右心負荷加重,左心房壓急劇下降,于是心搏出量明顯減少,肺回流量也明顯下降,肺通氣與血流比例失調,最終致末梢迴圈衰竭,急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此種原因。此外,羊水中作用于胎兒的抗原物質可引起過敏反應而造成休克。

2.急性彌散性血管內凝血(DIC):羊水進入母體迴圈后引起凝血功能障礙,一般認為羊水中含的促凝物質類似于組織凝血活酶(Ⅲ因子),可激活外源性凝血系統,造成DIC。除此外羊水中還含有第Ⅹ因子激活物質、肺表面活性物質及胎糞中的胰蛋白酶樣物質,這些促凝物質促使血小板聚積,使凝血酶原轉化為凝血酶,同樣通過血液的外凝系統激活了血凝而發生急性DIC,血中纖維蛋白原被消耗而下降,纖溶系統被激活造成高纖溶癥及凝血障礙。此外纖維蛋白裂解產物蓄積,羊水本身又抑制子宮收縮,使子宮張力下降,致使子宮血不凝而出血不止。

3.多臟器損傷,急性呼吸迴圈衰竭:DIC等病理變化常使母體多臟器受累,以休克腎、急性腎小管壞死、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最為常見。臨床表現為急性肝、腎功能衰竭。當兩個以上重要器官同時或相繼發生功能衰竭時稱為多系統臟器衰竭(mutiple system organ failure,MSOF),其病死率幾乎達100%。

臨床表現

羊水栓塞發病迅猛,常來不及作許多實驗室檢查患者已經死亡,因此為及早診斷,必須熟悉發病誘因和前驅癥狀。多數病例在發病時常首先出現寒戰、煩躁不安、咳嗽、氣急、發紺、嘔吐等癥。如羊水侵入量極少,則癥狀較輕,有時可自行還原。如羊水混濁或入量較多時相繼出現典型的臨床表現。

1.呼吸迴圈衰竭:根據病情分為暴發型和緩慢型兩種。暴發型為前驅癥狀之后,很快出現呼吸困難、發紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數病例僅尖叫一聲后,心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸迴圈系統癥狀較輕,甚至無明顯癥狀,待至產后出現流血不止、血液不凝時才被發現。

2.全身出血傾向:部分羊水栓塞病人經搶救渡過了呼吸迴圈衰竭時期,繼而出現DIC。呈現以大量陰道流血為主的全身出血傾向,如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等,且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例,缺少呼吸迴圈系統的癥狀,起病即以產后不易控制的陰道流血為主要表現,切不要單純誤認為子宮收縮乏力引起產后出血。

3.多系統臟器損傷:本病全身臟器均受損害,除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧,出現尿少、尿閉、血尿、氮質血癥,可因腎功能衰竭而死亡;腦缺氧時病人可發生煩躁、抽搐、昏迷。

診斷

主要根據典型的臨床表現,迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時進行必要的輔助檢查,但決不能等待檢查結果再進行處理以坐失搶救時機。

1.X線攝片:典型者可見雙側彌漫性點片狀浸潤陰影,沿肺門周圍分布伴右心擴大及輕度肺不張。

2.肺動脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成分可確診。

3.DIC實驗室檢查的依倨:①血小板<100×109/L或進行性下降;②纖維蛋白原<1.5g/L;③凝血酶原時間>15秒或超過對照組3秒以上;④魚精蛋白副凝(三P)試驗陽性;⑤試管法凝血時間>30分鐘(正常8~12分鐘);⑥血涂片可見破碎的紅細胞。以上檢查中有3項陽性方能診斷DIC。無條件測纖維蛋白原可用簡易的血凝結時間觀察試驗,以>16分鐘為陽性。其方法為:取靜脈血5ml置試管中觀察,如6~10分鐘凝結,提示纖維蛋白原值正常;11~15分鐘凝結,纖維蛋白原值>1.5g/L;16~30分鐘凝結,纖維蛋白原值為1.0~1.5g/L;如>30分鐘,纖維蛋白原值<1.0g/L。

驟死病例唯有經由尸體解剖檢查(尸檢)方可確診。肺組織切片檢查可在微動脈及毛細血管內發現羊水內容物。如不能進行尸檢,死后立即抽取右心血液,如能找到羊水內容物或用蘇丹Ⅲ染色見紅色脂肪球也可確診。

治療措施

羊水栓塞搶救成功的關鍵在于早診斷、早處理,以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方面。

1.抗過敏:出現過敏性休克應該套用大劑量皮質激素,常選用氫化可的松,即時500mg,一般每日1000~2000mg,靜脈滴注。但激素可抑制網狀內皮系統功能,使已激活的凝血因子不能及時清除而加重DIC,故反復套用時應注意,在使用肝素治療的基礎上套用本藥為好。

2.吸氧:應爭取行正壓持續給氧,至少用面罩給氧,鼻導管給氧效果不佳。有條件時可使用人工呼吸機,供氧可減輕肺水腫,改善腦缺氧及其他組織缺氧。

3.解除肺動脈高壓:供氧只能解決肺泡氧壓,而不能解決肺血流低灌注,必須盡早解除肺動脈高壓,才能根本改善缺氧,預防急性右心衰竭、末梢迴圈衰竭和急性呼吸衰竭。常用藥物有下列:

(1)氨茶堿:具有解除肺血管痙攣,擴張冠狀動脈及利尿作用,還有解除支氣管平滑肌痙攣作用。劑量為0.25~0.5g加入10%~25%葡萄糖液20ml,靜脈注射。

(2)罌粟堿:對冠狀血管和肺、腦血管均有擴張作用,是解除肺動脈高壓的理想藥物。劑量為30~60mg加入25%葡萄糖液20ml,靜脈注射。

(3)阿托品:解除肺血管痙攣,還能抑制支氣管的分泌功能,改善微迴圈。劑量為0.5~1mg,靜脈注射,每10~15分鐘一次,至癥狀好轉。

(4)酚妥拉明:解除肺血管痙攣,劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml,靜脈滴注。

4.抗休克:羊水栓塞引起的休克比較復雜,與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關。故處理時必須綜合考慮。

(1)擴充血容量:休克時都存在有效血容量不足,應盡早、盡快擴充血容量,但套用不當極易誘發心力衰竭。有條件者最好用肺動脈漂浮導管,測定肺毛細管楔壓(PCWP),邊監測心臟負荷邊補充血容量。如無條件測量PCWP,可根據中心靜脈壓指導輸液。無論用哪種監護方法,都應在插管的同時抽血5ml,作血液沉淀試驗,涂片染色尋找羊水成分,并作有關DIC實驗室檢查。擴容液的選擇,開始多用右旋糖酐-40 500~1000ml,靜脈滴注,伴失血者應補充新鮮血及平衡液。

(2)糾正酸中毒:首次可給5%碳酸氫鈉100~200ml,或根據公式計算:碳酸氫鈉(g)=(55-測得的CO2CP)×0.026×kg體重,先注入計算量的1/2~2/3。最好做動脈血血氣及酸堿測定,按失衡情況給藥。

(3)調整血管緊張度:休克癥狀急驟而嚴重或血容量雖已補足但血壓仍不穩定者,可選用血管活性藥物,常用多巴胺20~40mg加入葡萄糖液500ml內,靜脈滴注,可保證重要臟器血供。

5.防治DIC:羊水栓塞診斷一旦確立,就應開始抗凝治療,盡早使用肝素,以抑制血管內凝血,保護腎臟功能。首次套用肝素量1mg/kg(約50mg),加入生理鹽水100ml內,靜脈滴注,1小時滴完。可用試管凝血時間測定法作監護,確定是否需要重復給藥。維持凝血時間在20分鐘左右為好。羊水栓塞可發生在產前、產時或產后。應警惕嚴重的產后出血發生,最安全的措施是在給肝素的基礎上輸新鮮血,并補充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等,以補充凝血因子,制止產后出血不凝。

6.預防心力衰竭:可用快速洋地黃制劑,去乙酰毛花苷(西地蘭)0.2~0.4mg稀釋于25%葡萄糖液20ml,靜脈注射,必要時4~6小時重復一次,總量每日<1.2mg。另輔以呋塞米40~80mg,靜脈注射,防治心力衰竭,對提高搶救成功率具有重要意義。

7.防治多器官損傷:羊水栓塞時受累器官除肺與心臟外,其次便是堅腎臟。為防止腎功能衰竭,在抗休克時必須注意腎的血灌注量,血容量未補充前不用或慎用縮血管藥物,當血容量補足后,血壓回升而每小時尿量仍少于17ml時,應給予利尿藥物治療。無效者常提示急性腎功能衰竭,應盡早采用血液透析等急救措施。

8.及時正確使用抗生素,以預防感染。

9.產科處理:及時的產科處理對于搶救成功與否極為重要。羊水栓塞發生于胎兒娩出前,應積極改善呼吸迴圈功能、防止DIC、搶救休克等。如子宮頸口未開或未開全者,應行剖宮產術,以解除病因,防止病情惡化;子宮頸口開全,胎先露位于坐骨棘下者,可行產鉗助產。術時及產后密切注意子宮出血等情況。如無出血,繼續保守治療;如有難以控制的產后大出血且血液不凝者,應當機立斷行子宮切除術,以控制胎盤剝離面血竇出血,并阻斷羊水沉渣繼續進入血迴圈,使病情加重。對宮縮劑的使用意見尚不一致,不同意使用者認為加強宮縮,可促使貯留在子宮壁內的羊水進入母血迴圈,造成病情惡化。眾所周知子宮收縮和縮復可起到生物學結扎血管作用,是產后胎盤剝離面止血的重要機制,為防治產后大出血權衡利弊還是以用藥為好。但發病時如尚未分娩而正在輸注縮宮素,應立即停輸。

預防

如能注意以下數項,則對于預防羊水栓塞有利。

1.人工破膜時不兼行剝膜,以減少子宮頸管的小血管破損。

2.不在宮縮時行人工破膜。

3.掌握剖宮產指征,術中刺破羊膜前保護好子宮切口上的開放性血管。

4.掌握縮宮素套用指征。

5.對死胎、胎盤早期剝離等情況,應嚴密觀察。

6.避免產傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。